Aνδρική Υπογονιμότητα



ΑΝΔΡΙΚΗ  ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

Ορισμός

Υπολογίζεται ότι ένα ποσοστό πού κυμαίνεται από 10 – 15% από τά ζευγάρια εμπίπτουν στην κατηγορία των υπογόνιμων ή στείρων, πού σημαίνει ότι δοκιμάζουν με κάποιο προγραμματισμό ή όχι να επιτύχουν εγκυμοσύνη, με συχνές και χωρίς προστασία σεξουαλικές επαφές, για διάστημα τουλάχιστον 1 χρόνου, χωρίς επιτυχία.
Σε περίπου μισές από αυτές τις περιπτώσεις ,ό ανδρικός παράγοντας είναι ή αιτία. Ανάμεσα στις αιτίες της ανδρικής υπογονιμότητας μπορούμε να βρούμε , μια μείωση της παραγωγής ή λειτουργίας του σπέρματος ,αδύνατη προώθηση του σπέρματος , θέματα πού έχουν να κάνουν με την γενική κατάσταση υγείας του ατόμου και τον τρόπο ζωής του , καθώς και έκθεση του σώματος σε βλαπτικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες .
Ακόμα και αν όμως ό ανδρικός παράγοντας είναι εμφανές  ότι αποτελεί τήν κύρια αιτία υπογονιμότητας , ό σύντροφος θα πρέπει να υπόκειται και αυτός με την σειρά του σε λεπτομερή έλεγχο ,αφού σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχουν , έστω και μη εμφανείς, αιτίες από  τον γυναικείο παράγοντα.
Σε κάθε περίπτωση δεν πρέπει να υπάρχει κανενός είδους απογοήτευση ,αφού  πολλές φορές ή αιτία ανευρίσκεται και δίνεται ή κατάλληλη φαρμακευτική λύση ή γίνεται ή ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση ,με αποτέλεσμα την φυσιολογική εγκυμοσύνη ,αλλά και εάν ακόμα μια τέτοια σκέψη απομακρύνεται μετά ίσως από μια σειρά από αναποτελεσματικές θεραπείες ,ή υποβοηθούμενη εξωσωματικά γονιμοποίηση μπορεί να προσφέρει την λύση σε ακόμα πιο πολλές περιπτώσεις. 
 
Συμπτώματα
Το κύριο σύμπτωμα της ανδρικής υπογονιμότητας , αναδεικνύεται από αυτή καθαυτή την αδυναμία του ζευγαριού να επιτύχει εγκυμοσύνη. Μπορεί να μην υπάρχουν άλλα εμφανή σημεία ή συμπτώματα ,πού να παραπέμπουν  άμεσα στον ανδρικό παράγοντα υπογονιμότητας. Ωστόσο , σε αρκετές περιπτώσεις πού υπάρχουν κάποιες παθήσεις ή ανωμαλίες , πού έχουν οδηγήσει το σπέρμα να καταστεί υπογόνιμο, τά σημεία και τά συμπτώματα συνοδεύουν αυτές τις αιτίες  και για παράδειγμα αναφέρομαι στις ορμονικές διαταραχές πού σαν σημεία αναγνώρισης μπορεί να είναι ή αισθητά μειωμένη τριχοφυΐα στο κεφάλι ,στο πρόσωπο ή στο σώμα και μια χαμηλή σεξουαλική δραστηριότητα .
 
Αίτια
Η ανδρική γονιμότητα είναι μια σύνθετη διαδικασία στήν οποία περιπλέκονται πολλοί παράγοντες συμπεριλαμβανομένου και της ορμονικής επίδρασης, υπεύθυνης για την πρόκληση της ανάπτυξης των αναπαραγωγικών οργάνων αλλά και της διαδικασίας παραγωγής του σπέρματος. Για να καταστεί δυνατή ή εγκυμοσύνη θα πρέπει το σπέρμα ,πού με την σεξουαλική επαφή εγχύεται στον κόλπο , να φθάσει ,να διαπεράσει και να γονιμοποιήσει το ωάριο.
– Το σπέρμα πρέπει να έχει την κατάλληλη δομή και μορφή καθώς και την δυνατότητα πρόσθιας κίνησης ,προκειμένου να καταστεί δυνατή ή γονιμοποίηση. Εάν έχει υποστεί αλλοιώσεις τόσο ή μορφή και ή δομή του όσο και ή κινητικότητα του ,το σπέρμα αδυνατεί να φθάσει αλλά και να γονιμοποιήσει το ωάριο.
– Επίσης πρέπει να υπάρχει μια ικανή ποσότητα σπερματοζωαρίων ,τουλάχιστον πάνω από ή ίση με 20 εκατομμύρια ,προκειμένου να έχουν κάποιες αυξημένες πιθανότητες εγκυμοσύνης. Μια συγκέντρωση σπερματοζωαρίων κάτω από 10 εκατομμύρια υποδηλώνει ένα υπογόνιμο σπέρμα.
 
  
Ο ιατρός μπορεί να χρησιμοποιήσει μια σειρά από δοκιμασίες ή εξετάσεις προκειμένου να βγάλει στην επιφάνεια την αιτία του προβλήματος , όμως περίπου στις μισές περιπτώσεις ή αιτία παραμένει άγνωστη. Αλλά ακόμη και άν δεν βρεθεί σαφής αιτία , ή θεραπεία μπορεί σε κάθε περίπτωση να βοηθήσει. Οί αιτίες της ανδρικής υπογονιμάτητας περιλαμβάνουν , μειωμένη παραγωγή και αλλοίωση τής λειτουργίας  των  σπερματοζωαρίων , αδυναμία  μεταφοράς και έγχυσης του σπέρματος , ό τρόπος ζωής του ατόμου και ή έκθεση του σε αρνητικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες .  
 
A. Μειωμένη παραγωγή ή λειτουργία του σπέρματος
Μια σειρά από ειδικές συνθήκες ή παθήσεις μπορεί να δημιουργήσουν προβλήματα στο σπέρμα όπως:   
                  Κιρσοκήλη.  Είναι  φλεβικές διατάσεις στο όσχεο , διαφοροποιούν τήν θερμοκρασία στο περιβάλλον των σπερματοζωαρίων , προκαλώντας πρόβλημα στην ποσότητα και την κινητικότητα του σπέρματος. 
                  Κρυψορχία. Είναι ή αποτυχία καθόδου του όρχεως από την κοιλιακή χώρα στο όσχεο ,με αποτέλεσμα ό όρχις να εκτίθεται σε μεγαλύτερες θερμοκρασίες από αυτές πού είναι μέσα στο  όσχεο , επιφέροντας πιθανή βλάβη στην σπερματογένεση .  
                  Υπογοναδισμός. Είναι ή κατάσταση όπου υπάρχει διαταραχή ορμονικής αιτιολογίας πού μπορεί να ενδιαφέρει τον ίδιο τον όρχι (πρωτοπαθής υπογοναδισμός) ή να  υπάρχει διαταραχή στο κέντρο του εγκεφάλου (υποθάλαμο ή υπόφυση) δηλ. δευτεροπαθής υπογοναδισμός 
                 Χρωμoσωμιακές ανωμαλίες . Κληρονομικές αλλοιώσεις των όρχεων  όπως  συμβαίνει στο  σύνδρομο  Klinefelter ,  ανωμαλία στην οποία το αρσενικό γεννιέται με δύο  Χ χρωμοσώματα και ένα Υ , αντί του ενός Χ και ενός Υ , κατάσταση στην οποία επέρχεται ανώμαλη εξέλιξη των όρχεων.  
                 Λοιμώξεις. Μια σειρά από φλεγμονές μπορεί να δημιουργήσουν παροδικό ή και πιο σοβαρό και μόνιμο πρόβλημα στο σπέρμα. Η πάθηση της παρωτίτιδας για παράδειγμα  εάν προσβάλλει τους όρχεις μετά την εφηβεία ,δημιουργεί σε αρκετές περιπτώσεις στείρωση. Επίσης σεξουαλικώς μεταδιδόμενες ασθένειες όπως χλαμυδιακές  ή γονοκοκκικές λοιμώξεις, συνδυάζονται σε πολλές περιπτώσεις με ποιοτικές ανωμαλίες σπέρματος. Οι φλεγμονές όμως  πού συναντώνται κατά κόρον στους νεαρούς άνδρες με προβλήματα υπογονιμότητας , είναι οί χρόνιες προστατίτιδες ή και επιδιδυμίτιδες. Αυτές επηρεάζουν το σπέρμα ποικιλοτρόπως τόσο με τον φλεγμονώδη παράγοντα όσο και με ανοσοβιολογικό μηχανισμό , αποτελώντας ταυτόχρονα και εστίες μόλυνσης και για τά γειτονικά όργανα ,όπως οί σπερματοδόχες κύστεις , σπερματικός πόρος , επιδιδυμίδες κ.λπ.    
                 Ορμονικές ανωμαλίες . Σε τέτοιες περιπτώσεις ,όπως είναι ή συγγενής ανεπάρκεια της Υποθαλαμικής έκρισσης της ουσίας GnRH ( Kallmann syndrome ) , επηρεάζεται ή φυσιολογική έκκριση των ορμονών πού είναι απαραίτητες για την σεξουαλική διαφοροποίηση των οργάνων και την παραγωγή του σπέρματος.  
 
Β. Μειωμένη δυνατότητα μεταφοράς του σπέρματος
Προβλήματα πού έχουν σχέση με την μετακίνηση του σπέρματος μέσα στο γεννητικό σύστημα του άνδρα και  την μεταφορά του σπέρματος από το πέος προς τον κόλπο , έχουν σαν αποτέλεσμα την υπογονιμότητα. Τέτοιες παθήσεις ή συνθήκες πού συνδέονται με προβλήματα μεταφοράς του σπέρματος συναντούμε στις παρακάτω καταστάσεις : 
                 Σεξουαλικά θέματα. Προβλήματα σεξουαλικής επαφής ή τεχνικής μπορεί να επιδράσουν στην γονιμότητα. Δυσκολίες με την στύση του πέους (στυτική δυσλειτουργία), πρόωρη εκσπερμάτωση, πόνος κατά την επαφή (δυσπαρευνία), όπως  και διάφορα ψυχοσεξουαλικά  προβλήματα , μπορεί  να  είναι  αρνητικοί  παράγοντες για  την  γονιμοποίηση.
                  Απόφραξη της επιδιδυμίδας ή του σπερματικού πόρου. Μερικά  άτομα  παρουσιάζουν  συγγενή  απόφραξη  του σωλήνα  πού αποθηκεύει  τά σπερματοζωάρια όταν αυτά εξέρχονται του όρχεως (όπως είναι ή επιδιδυμίδα) ,ενώ  άλλοι με  συγγενή  απόφραξη  του σωλήνα  πού οδηγεί  τά  σπερματοζωάρια από τον όρχι προς την ουρήθρα (όπως  είναι  ό σπερματικός  πόρος).  
                   Παλίνδρομη  Εκσπερμάτιση. Είναι  ή  κατάσταση  εκείνη  κατά  την οποία  το σπέρμα  εμφανίζεται  να  παλινδρομεί  προς  την  ουροδόχο  κύστη , ενώ ή φυσιολογική  κατεύθυνση  είναι  μόνο ή πορεία του διά μέσου της ουρήθρας προς την έξοδο του πέους. Παθήσεις ή  παράγοντες  πού προκαλούν μια τέτοια  κατάσταση είναι , ό  ζαχαρώδης  διαβήτης , ή  ατελής  σύγκλειση  του αυχένα  της  κύστεως , ή χειρουργική  του προστάτη ή της ουρήθρας , μερικά  φάρμακα  για γνωστές  παθήσεις κ.λπ.
                  Απουσία  σπερματικού  υγρού. Το υγρό του σπέρματος είναι  απαραίτητο για την μεταφορά των σπερματοζωαρίων από το εσωτερικό τμήμα των  γεννητικών οργάνων προς την έξοδο από το πέος  και την μεταφορά και  είσοδο του προς τον γυναικείο  κόλπο. Υπάρχουν  παθήσεις  πού προκαλούν την  απουσία του υγρού του σπέρματος  όπως οί κακώσεις της σπονδυλικής  στήλης  ή ασθένειες του νευρικού  συστήματος . 
                 Υποσπαδίας. Υπάρχουν άτομα στα οποία το άνοιγμα της ουρήθρας δεν γίνεται όπως είναι φυσιολογικά στην κορυφή της βαλάνου, αλλά  σε περιοχές όπισθεν αυτής ,πάντα βέβαια στην  κάτω επιφάνεια του πέους, με διάφορες ονομασίες της συγγενούς  πάθησης, ανάλογα  με την περιοχή  πού ευρίσκεται το άνοιγμα , όπως πεικός ή οσχεικός υποσπαδίας. Η  ανατομική  αυτή  διαφοροποίηση  πρέπει να διορθωθεί χειρουργικά , άλλως καθιστά σχεδόν αδύνατη την μεταβίβαση του σπέρματος  από το πέος προς τον κόλπο. Στήν περίπτωση του βαλανικού υποσπαδία (άνοιγμα ουρήθρας στην βάση της βαλάνου, με την ακροποσθία να φαίνεται σαν κουκούλα ενός μπουφάν), δεν υφίσταται τέτοιο πρόβλημα .
                 Αντισπερματικά  Αντισώματα. Η παρουσία τους προκαλείται συνήθως μετά  από χρόνιες  φλεγμονές του ουρογεννητικού  συστήματος  όπως , χρόνιες προστατίτιδες , επιδιδυμίτιδες , ορχίτιδες κ.λπ.  όπως και μετά από εκτομή  του σπερματικού πόρου (στους άνδρες πού υποβλήθηκαν σε αυτή την μέθοδο της στείρωσης), με συνέπεια να αδυνατεί ή να αποδιοργανώνει το σπέρμα. 
                  Κυστική  Ινωση.  Είναι  ασθένεια  ή οποία συνήθως συνδυάζεται  με απουσία ή απόφραξη του σπερματικού πόρου.  
 
Γ. Η γενική  κατάσταση  Υγείας  και  ό τρόπος  ζωής .
Υπάρχουν  αρκετές περιπτώσεις όπου ή κατάσταση τόσο της υγείας του ατόμου όσο και ό τρόπος πού ζει , δημιουργούν συνθήκες ή και παράγοντες  πού επηρεάζουν την γονιμότητα όπως :       
                   Αλκοόλ και φάρμακα. Η καθημερινή  λήψη  ποσότητας  αλκοολούχων  ποτών συντελεί στην  μείωση της γονιμότητας. Η λήψη επίσης για ένα μεγάλο διάστημα ορμονικών ουσιών όπως είναι τά αναβολικά ,προκειμένου να αυξήσουν και να δυναμώσουν τους μυς , μπορεί να προκαλέσουν την συρρίκνωση των όρχεων και την μείωση παραγωγής των σπερματοζωαρίων. Επίσης ή χρήση ναρκωτικών ουσιών μπορεί να οδηγήσει  σε ποσοτική και ποιοτική  μείωση του σπέρματος.
                    Κάπνισμα . Τυχαιοποιημένες μελέτες δείχνουν ότι  γενικά  οί άνδρες πού καπνίζουν αρκετά , παρουσιάζουν άλλοτε  μέτριες και άλλοτε  σοβαρές διαταραχές στο σπέρμα τους .   
                    Συναισθηματικό  στρές. Καταστάσεις  πού προκαλούν συνήθως  έντονα  συναισθήματα  άγχους , στρές , νευρώσεις κ.λπ. δημιουργούν συνθήκες διαταραχής της σπερματογένεσης εκτός των άλλων και μείωσης της γονιμότητας ,μέσω κυρίως ορμονικών μηχανισμών . Στην συνέχεια βέβαια  ή ίδια ή αδυναμία  γονιμοποίησης δηλ. ή υπογονιμότητα , προκαλεί και συντηρεί  αν όχι και επιδεινώνει την ήδη διαταραγμένη  ψυχολογική  κατάσταση  και την δημιουργία ενός φαύλου κύκλου.
                     Άλλες  ιατρικές  παθήσεις .  Ύπαρξη  καρκινικών παθήσεων, παθήσεων  Νεφρού (όπως Νεφρική Ανεπάρκεια) ,παθήσεων  Ήπατος (ηπατίτιδες ή κίρωσση) , μεγάλες  χειρουργικές  επεμβάσεις , δρεπανοκυτταρική  αναιμία  κ.λπ. είναι παράγοντες πού  συνδυάζονται  με χαμηλή παραγωγή  σπέρματος.
                     Ηλικία . Η παραγωγή  σπέρματος φαίνεται να  επηρεάζεται  σε  ηλικίες άνω των 35 ετών.
                     Κακή  Διατροφή. Οί διατροφικές συνήθειες  πού συνδυάζονται  με έλλειψη  κάποιων θρεπτικών συστατικών ή βιταμινών, όπως βιταμίνη  C , σελήνιο , ψευδάργυρος , φολικά οξέα κ.α. μπορεί να προκαλέσουν ποιοτικές διαταραχές σπέρματος.  
                     Παχυσαρκία . Οί ορμονικές και όχι μόνο ανωμαλίες πού δημιουργούνται στα παχύσαρκα άτομα , επιφέρουν σοβαρές αλλοιώσεις στο σπέρμα σε αρκετές περιπτώσεις .
 
Δ. Περιβαλλοντικοί  παράγοντες.
 
Υπερβολική  έκθεση  σε ειδικές συνθήκες περιβάλλοντος εργασίας όπως ζέστη, τοξίνες , χημικά κ.α. μπορούν να επιφέρουν διαταραχές σπέρματος. Τέτοιες συνθήκες είναι :
                     Υπερβολική θερμότητα στους όρχεις. Συχνή και υπερβολική χρήση της Σάουνας ή εργασιακή απασχόληση σε περιβάλλον με υψηλές θερμοκρασίες , προκαλεί  προβλήματα παραγωγής σπερματοζωαρίων. Επίσης ή καθιστική εργασία και τά σφιχτά εσώρουχα ή παντελόνια ,διαφοροποιούν τις θερμοκρασίες στους όρχεις και προκαλούν συνθήκες υπογονιμότητας.   
                      Εντομοκτόνα και άλλα χημικά . Η σημερινή κατάχρηση σε εντομοκτόνα και άλλα χημικά φάρμακα στις καλλιέργειες και στον αγροτικό τομέα, έχουν επιφέρει ορμονικές ανωμαλίες και λόγω αύξησης  των οιστρογόνων, έχουμε  αρνητικές επιπτώσεις στο σπέρμα αλλά και μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του όρχεως. Η έκθεση επίσης στον μόλυβδο, οδηγεί σε υπογονιμότητα. 
                      Έκθεση σε μεγάλες δόσεις ακτινοβολίας. Η συνεχής  έκθεση στην ακτινοβολία , οδηγεί σε καταστροφή του σπερματικού επιθηλίου, πού σημαίνει ότι ή πάθηση είναι μη αναστρέψιμη. 
                      Θεραπείες για νεοπλάσματα. Τόσο ή ακτινοβολία όσο και ή χημειοθεραπεία ,που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των διαφόρων μορφών καρκίνου, επηρεάζουν αρνητικά την σπερματογένεση. Όσο πιο κοντά στην περιοχή των όρχεων εκτελείται ή ακτινοθεραπεία για οιανδήποτε μορφή καρκίνου, τόσο ή αλλοίωση του σπερματικού επιθηλίου είναι μεγαλύτερη.   
 
Διαγνωστική  προσέγγιση             
Ο διαγνωστικός  έλεγχος  σαν  στόχους  έχει , την ακριβή  διάγνωση  της  πάθησης , την αξιολόγηση  της  βαρύτητας της ,  την  διαλεύκανση  όλων   των υπαρχουσών αιτιών , την ύπαρξη  αδιάγνωστων μέχρι  τότε συνοδών  παθήσεων  και  την δυνατότητα  αξιολόγησης της  αντιστρεψιμότητας  της  πάθησης. Ο έλεγχος  ,ο οποίος  πρέπει να είναι λεπτομερής  και  ή διερεύνηση  του προβλήματος  σε βάθος , περιλαμβάνει :
                              Κλινική  εξέταση  και  Ιατρικό  ιστορικό.  Περιλαμβάνει  τον  έλεγχο  των γεννητικών  οργάνων  δηλ. πέους , επιδιδυμίδων , όρχεων , προστάτου , σπερματοδόχων κύστεων ,για φλεγμονές  κυρίως  αλλά  και  για άλλες παθήσεις , με ερωτηματολόγιο  για ασθένειες  ή  χειρουργεία  από  το  ιστορικό. Επίσης  εάν  το άτομο λαμβάνει  κάποιο φάρμακο , ποιες  είναι  οί  σεξουαλικές  του  συνήθειες  και εάν  ή  σεξουαλική  εξέλιξη  ήταν  φυσιολογική  ή  υπήρξαν  προβλήματα  χαμηλής  ορμονικής  έκκρισης  ή  λειτουργίας  της  τεστοστερόνης , με  εμφάνιση  κάποιων  χαρακτηριστικών   όπως  ή  έλλειψη  τριχοφυΐας  στό  σώμα  και  το  πρόσωπο ή και  μικροφαλία (μικρότερο  πέος) .
                              Ανάλυση  σπέρματος . Είναι  σημαντική  εξέταση  για την διάγνωση  της υπογονιμότητας  και γίνεται  με  λήψη  του  σπέρματος , είτε με αυνανισμό  είτε με διακοπή  κατά  την  διάρκεια  της  σεξουαλικής  επαφής  και  ρίψη του υγρού σε  ένα καθαρό  και  αποστειρωμένο δοχείο , συνήθως  συλλογής  ούρων. Στο  εργαστήριο  γίνεται  λεπτομερής  ανάλυση  των  χαρακτηριστικών  του  σπέρματος , δηλ. ή ποσότητα του υγρού ,  pH , αριθμός  και  μορφολογία σπερματοζωαρίων , κινητικότητα  των σπερματοζωαρίων , ύπαρξη  στοιχείων φλεγμονής  κ.λπ. Η εξέταση αυτή  μπορεί  να  γίνει  με την  χρήση  του μικροσκοπίου με  πλήρη  έλεγχο από τον  παρατηρητή , ή  μπορεί  να  πραγματοποιηθεί    με την χρήση  εξελιγμένων  ηλεκτρονικών  συσκευών , όπου  ό  ανθρώπινος  παράγοντας  περιορίζεται  και  ή  ανάλυση  των  αποτελεσμάτων  γίνεται  αυτοματοποιημένα . Η  ανάλυση  του σπέρματος  μπορεί  να  παρουσιάσει  διακυμάνσεις  σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα ,για τον λόγο αυτό  όταν  ή  ανάλυση  δεν  εμπίπτει  μέσα  στα  φυσιολογικά  πλαίσια , οί οδηγίες  πρέπει  να είναι  προς  την  κατεύθυνση  της  επανάληψης  της  εξέτασης , ούτως  ώστε να έχουμε  τουλάχιστον  2 δείγματα σπέρματος , με  χρονική  διαφορά  μεταξύ  τους  περίπου  3-4 εβδομάδες .
                        Υπερηχογράφημα  οσχέου. Γίνεται  λεπτομερής  έλεγχος  υπερηχογραφικής  εικόνας  της  επιδιδυμίδας , του όρχεως  και του αγγειακού  στοιχείου , για ύπαρξη  τυχόν χρ. φλεγμονής  επιδιδυμίδος ,  τυχόν αλλοιώσεων των όρχεων , ύπαρξη  κιρσοκήλης  και αξιολόγηση  του βαθμού της , ύπαρξη  κυστικών  αλλοιώσεων  κεφαλής  επιδιδυμίδος κ.λπ. 
                         Διορθικό  Υπερηχογράφημα. Η  πραγματοποίηση  αυτού  του  ειδικού  υπερηχογραφήματος  μας δίνει  την  μεγάλη  δυνατότητα της  λεπτομερούς  διερεύνησης  του  προστάτη , των σπερματοδόχων  κύστεων , των  εκσπερματιστικών  σωληναρίων  και του  ελέγχου  της  λειτουργίας  του  κυστεοουρηθρικού  μηχανισμού  διάνοιξης  με τήν  δοκιμασία  λήψης   εικόνων  κατά  την  ούρηση.  Ή  ύπαρξη  φλεγμονών  ή  διατάσεων  των σπερματοδόχων  κύστεων , λιθιάσεων κατά μήκος  των εκσπερματιστικών  πόρων , εικόνας μικρολιθιάσεων  και  υποηχογενών  φλεγμονωδών  εστιών  με  αυξημένη  αγγείωση  στο  δυναμικό  ντόπλερ  στην  περιοχή  του  προστατικού   παρεγχύματος , είναι λίγα από τά πάρα  π ολλά  στοιχεία  πού  μπορεί  να βρει  και να αξιολογήσει  κάποιος ουρολόγος  εξειδικευμένος  με αυτού του είδους  την  εξέταση. Ετσι  θα έλεγα ότι  αυτό  αποτελεί  ένα σπουδαίο  όπλο  στην διαγνωστική  προσέγγιση  του προβλήματος , αφού  σού δίνει  λεπτομερή  κατάσταση  για όλα σχεδόν τά όργανα ,από τά οποία  διέρχεται το σπέρμα  αλλά και  όπου γίνεται  και  ή παραγωγή  πολλών  από τά στοιχεία του, όπως  είναι  το σπερματικό  και το  προστατικό  υγρό.
                          Ορμονικός  προσδιορισμός . Οί ορμόνες  του Υποθαλάμου , της  υπόφυσης  και  του όρχεως , διαδραματίζουν  σημαντικό  ρόλο στην  σεξουαλική  ανάπτυξη  και  την παραγωγή  του  σπέρματος.  Μια  σειρά  από  προβλήματα  υπογονιμότητας  , μπορεί  να οφείλονται  σε  παράγοντες  πού  επηρεάζουν  τις  ορμονικές  εκκρίσεις .
                           Γενετικά  τεστ. Προχωράμε  σε  γενετικό  έλεγχο  όταν  υποψιαζόμαστε  ότι  ή  υπογονιμότητα  οφείλεται  σε κληρονομικά  προβλήματα  και  συνήθως  αυτό  γίνεται  όταν  ή  συγκέντρωση  του  σπέρματος  είναι  πολύ  χαμηλή. Με  ένα  τεστ  αίματος , μπορεί να  βγουν  στην  επιφάνεια , πολύ  ελαφρές  διαφοροποιήσεις  στο  Υ  χρωμόσωμα.
                            Βιοψία  όρχεως. Αυτή  μπορεί  να  πραγματοποιηθεί  είτε με την  χρήση  βελόνας  είτε σε ανοιχτό  χειρουργείο  με  την  λήψη  ορχικού  ιστού. Η  εξέταση  γίνεται  όταν  δεν  εμφανίζονται  σπερματοζωάρια  στο  σπέρμα  και  ή  τιμή  των  ορμονών  παραμένει  σε  φυσιολογικά  επίπεδα , προκειμένου  να  διαφωτίσει  εάν  τελικά  υπάρχει  πρόβλημα  παραγωγής  ή  πρόβλημα  μεταφοράς  του  σπέρματος.
                             Ελεγχος  για  αντισπερματικά  αντισώματα.  Αυτά  γίνονται  προκειμένου να  διερευνηθεί  ή  ύπαρξη  αντισωμάτων , τά  οποία  όταν  έχουν  δημιουργηθεί , εμποδίζουν  τά  σπερματοζωάρια  να  λειτουργήσουν  και  να  γονιμοποιήσουν. Είναι  απότοκα  φλεγμονών  χρόνιων  όπως  είναι  ή χρ. Προστατίτις  ή  παρουσιάζονται  επίσης  μετά  από  απολινώσεις  ή διατομές  των  σπερματικών  πόρων  για  όσους  καταφεύγουν σε αυτή  την  λύση , για  τον  έλεγχο  της  γονιμότητας (δηλ όσοι  δεν  επιθυμούν  να  αποκτήσουν  άλλα  παιδία  ή  να  τεκνοποιήσουν  γενικότερα) . 
                             Σκιαγράφηση  του  σπερματικού  τόνου. Αυτό  συνήθως  γίνεται  όταν  υποψιαζόμαστε  ότι  υπάρχει  κάποιο  αποφρακτικό  πρόβλημα , στο ύψος  του  σπερματικού  πόρου.
                             Ειδικά  λειτουργικά  τεστ  του  σπέρματος. Αυτά  συνήθως  χρησιμεύουν  προκειμένου  να καταδείξουν  πόσο  καλά  κινείται  το  σπέρμα  μετά  την  εκσπερμάτιση , πόσο  καλά  προσεγγίζει  το  ωάριο  και  μετά  εάν  υπάρχει  πρόβλημα  στην συνένωση  και  διείσδυση  του  σπερματοζωαρίου  μέσα  στο  ωάριο. 
 
Θεραπευτική  προσέγγιση   
Η  Θεραπεία  της  ανδρικής  υπογονιμότητας  ,εξαρτάται  από τον  αιτιολογικό  παράγοντα , το  πόσο  καιρό  υπάρχει  το  πρόβλημα  , την  ηλικία  και  τις  προσωπικές  προτιμήσεις  του  ατόμου. Ταυτόχρονα  γίνεται  ό  έλεγχος  και  της  συντρόφου , σε  περίπτωση  συνύπαρξης  κάποιων  επιμέρους  προβλημάτων , σε  αρκετές  δε  περιπτώσεις   μπορεί  ή θεραπεία της  συντρόφου  να  χρησιμεύσει  ως  βοήθημα  για το αδύνατο  σπέρμα  να  γονιμοποιήσει . Σε κάθε  περίπτωση  είτε  γίνεται  ορατή  ή  αιτία  είτε όχι, ό  ουρολόγος  θα  πρέπει  να  βοηθήσει  τον  ασθενή  με  οιανδήποτε  τρόπο  ή  σκεύασμα  μπορεί. Οί  θεραπευτικές  επιλογές  περιλαμβάνουν :
                        Χειρουργική  παρέμβαση. Σε περιπτώσεις  πού  ή  αιτία  είναι  ή  κιρσοκήλη     ή  χειρουργική  διόρθωση της  επιφέρει  θετικά αποτελέσματα  στο  σπέρμα , όπως  και σε περίπτωση  απόφραξης  επιδιδυμίδος  ή  σπερματικού  πόρου  μπορεί  να  γίνει  τελικο-τελική  ή  τελικο-πλαγία αναστόμωση  αυτών  των  σωληναρίων  με  απόλυτη  επιτυχία.
                        Θεραπεία των  σεξουαλικών  προβλημάτων. Διόρθωση  ενδεχόμενης  στυτικής  δυσλειτουργίας  ή  πρόωρης  εκσπερμάτωσης , βελτιώνουν  σημαντικά  την  γονιμότητα.
                         Συντηρητικές  φαρμακευτικές  θεραπείες. Η πλέον  σημαντική  παρέμβαση γίνεται  όταν  υπάρχουν χρ. Φλεγμονές (κύρια  του προστάτη) , όπου  ή  θεραπεία  τους  θα φέρει , στο  πλείστο  των  περιπτώσεων  σημαντικά  θετικά αποτελέσματα . Σε περίπτωση  πού υπάρχουν  ορμονικές  διαταραχές , δηλ.  έλλειψη  ή  αύξηση  των  επιπέδων  κάποιων  ορμονών , ή  διόρθωση  τους  συμβάλλει  σημαντικά , σε  πολλές  περιπτώσεις  στην  βελτίωση  της  εικόνας  του  σπερμοδιαγράμματος . Επίσης  ή  βελτίωση  όλων  των  βιοχημικών  παραμέτρων  του  αίματος , σε ασθένειες  όπως , ζαχαρώδους  διαβήτη , υπερχολησταιριναιμίας , υπερουριχαιμίας  κ.λπ. οδηγούν   έμμεσα  σε  θετικά  αποτελέσματα .
                         Υποβοηθούμενη  τεχνικά  αναπαραγωγή. Εδώ γίνεται  λόγος  βέβαια  για  την γνωστή  μέθοδο της εξωσωματικής  γονιμοποίησης (IVF) ,όπου  στο  εργαστήριο   θα γίνει  με ειδική  τεχνική , ή συνένωση  του  εξαιρεθέντος  ωαρίου από την γυναίκα , με  το σπερματοζωάριο του άνδρα και  στην συνέχεια ή  τοποθέτηση  του  στην  κοιλότητα της  μήτρας. Βέβαια  όπως  γίνεται  κατανοητό , σε  κάθε  περίπτωση  είναι ανάγκη  ό άνδρας  να έχει  σπερματοζωάρια  στο  δείγμα του  σπέρματος  του, άλλως  σε περιπτώσεις  σοβαρής  ολιγοσπερμίας  ή  αζωοσπερμίας  λόγω  προβλήματος  απόφραξης  και  όχι  μόνο , τά  σπερματοζωάρια  λαμβάνονται  με λεπτή  χειρουργική  παρέμβαση  από  τον  ορχικό ιστό , κατά  την   διάρκεια  της  βιοψίας  του όρχεως.
 
                         Εδώ  θα αναφερθώ  λίγο  πιο αναλυτικά στις  τεχνικές  ανάκτησης  του  σπέρματος  πού  θα  πρέπει  να γίνονται  σε  οργανωμένες  συνθήκες  νοσοκομειακής  υποστήριξης  και  από   εξειδικευμένους  ουρολόγους  σε  τέτοιες  τεχνικές .
 
Οι  τεχνικές  πού θα αναφερθώ  εφαρμόζονται  σε  περιπτώσεις  αποφρακτικής  και  μη , αιτίας  αζωοσπερμίας  είτε στο  επίπεδο του όρχεως  ή του σπερματικού  πόρου ή  της  επιδιδυμίδας.  Οί στόχοι  αυτής  της  τεχνικής  είναι :  
1 - να ανακτήσεις  την  καλύτερη  δυνατή  ποιότητα σπέρματος.
2 - να ανασύρεις  ένα ικανό αριθμό σπερματοζωαρίων τόσο για την άμεση  προσπάθεια γονιμοποίησης , όσο και για κάθε  μελλοντική  προσπάθεια  αφού βέβαια το καταψύξεις  για διατήρηση.
3 - να ελαχιστοποιήσεις  τις  κακώσεις  στο αναπαραγωγικό σύστημα ,για να μην θέσεις σε  κίνδυνο  τις ενδεχόμενες   μελλοντικές  εκ  νέου  προσπάθειες  είτε  για ανάκτηση  σπέρματος  είτε για  επανασύνδεση  των σωληναρίων  σε  περίπτωση  προγενέστερης  απολίνωσης.
 
Στην  συνέχεια  γίνεται  μια σχετική  παρουσίαση  με ανάλυση  όλων  των  επεμβατικών δυνατοτήτων  λήψεις  σπέρματος  ,με τοπική  ή  και γενική αναισθησία , προκειμένου  το σπέρμα  να χρησιμοποιηθεί , στα  πλαίσια της  τεχνικής  υποστήριξης  της  γονιμοποίησης, δηλαδή της υποβοηθούμενης  αναπαραγωγής  με  εξωσωματική  γονιμοποίηση.
 
     1 . Χειρουργική  ανάκτηση  σπέρματος  σε  αποφρακτική  αζωοσπερμία
               1.α. Αναρρόφηση  ορχικού δείγματος  ιστού με λεπτή  βελόνα.
Η τεχνική  αυτή  γίνεται με την χρήση  λεπτής  βελόνας  21-23 gauge  προσαρμοσμένης  σε  σύριγγα 20 ml, προσαρμοσμένα  σε  ειδική συσκευή συγκράτησης  και  χειρισμού αναρρόφησης , με τήν σχετική εικόνα  να δείχνει  τον τρόπο.
 
 
Είναι  μια διαδερμική  τεχνική  αναρρόφησης  πού γίνεται  με τοπική  νάρκωση , δεν χρειάζεται  κανένα άνοιγμα στον όρχι , δεν  δυσκολεύει τον ασθενή  μετεγχειρητικά  και δεν χρειάζεται  ιδιαίτερο  εξοπλισμό  μικροχειρουργικής .  
 
1.β. Διαδερμική  αναρρόφηση  σπέρματος  επιδιδυμίδος(PESA).
Είναι μια μέθοδος  πού παρουσιάζει  τά ίδια πλεονεκτήματα  με την προηγούμενη , αφού  γίνεται  με  τοπική ή βέβαια και με γενική  νάρκωση , χωρίς  εξοπλισμό  μικροχειρουργικής  επέμβασης  και  δεν  επιφέρει  καμία  επιπλοκή  ή  μετεγχειρητικό άλγος  στον ασθενή .
 
 
Εισάγεται  με  πολύ προσοχή λεπτή  βελόνα  21 gauge σε μορφή  πεταλούδας  συνδεδεμένη  στο  άλλο  άκρο  με  σύριγγα  20 ml , στην κεφαλή  της  επιδιδυμίδας , πού κρατείται  σταθερά  μεταξύ του αντίχειρα  και του δείκτη, αναρροφείται  με  προσοχή  το σπέρμα (υγρό με σπερματοζωάρια) και  επαναλαμβάνεται  μέχρι να έχουμε αρκετό , λαμβάνοντας  υπ’ όψη  ότι  θα περιέχει  τις  περισσότερες  φορές  και  λίγα  αιμοσφαίρια . Είναι  μέθοδος  πού στο  80% των περιπτώσεων  επιτυγχάνει  τον  στόχο της.
 
1.γ. Διαδερμική  βιοψία του όρχεως.
Με αυτή  την μέθοδο αφαιρούνται δείγματα  ορχικού  ιστού  μήκους  1εκ. την  κάθε φορά  με την βοήθεια  ειδικής  συσκευής  αυτόματου  μηχανισμού  με βελόνα 14 – 16 gauge , κάτω  από  τοπική  αναισθησία.
 
1.δ. Μικροχειρουργική  αναρρόφηση  σπέρματος  επιδιδυμίδος(MESA).  
Εδώ γίνεται χρήση  χειρουργικού  μικροσκοπίου , όπου μετά την διάνοιξη της  κεφαλής  της  επιδιδυμίδος , απομονώνονται  ένα –ένα  τά σωληνάρια  και με ιδιαίτερη  προσοχή  γίνεται  ή  μικροπαρακέντηση των σωληναρίων  με την χρήση  πολύ λεπτού  υάλινου  σωλήνα με κατάλληλο κόψιμο στην  άκρη  έτσι ώστε  να  επιτυγχάνεται  ή  είσοδος  του με σχετική  ευκολία , προκειμένου  να αναρροφηθεί  ότι υπάρχει  στο  εσωτερικό  τους .Η σύνδεση με λεπτό  σωλήνα σιλικόνης  συνδεδεμένο  με  σύριγγα γυάλινη  για  να  ασκεί  δύναμη  αναρρόφησης  και  μικρή  σύριγγα  πλαστική  1ml , για την συγκέντρωση  της  ποσότητας  του σπέρματος.   
 
 
    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Αυτή ή  προσέγγιση  μας δίνει την δυνατότητα ανάκτησης σημαντικού  αριθμού  σπερματοζωαρίων  από  την  κεφαλή  της  επιδιδυμίδος , χωρίς  την  ύπαρξη  ερυθρών  αιμοσφαιρίων  σημαντικό στοιχείο  πού δεν συμβαίνει  όπως στην (PESA),πού προσδίδει μεγαλύτερη  ικανότητα  γονιμοποίησης  στα  σπερματοζωάρια , όταν  αυτά  χρησιμοποιηθούν  στην  μέθοδο  της  εξωσωματικής  γονιμοποίησης (IVF).
  
 
2 . Χειρουργική  εξαίρεση  σπέρματος  σε  μη - αποφρακτική  αζωοσπερμία 
Δείγματα  ορχικού  ιστού μπορεί  να περιέχουν  σπερματοζωάρια σε άτομα  με μη-αποφρακτική  αζωοσπερμία. Η επιλογή της τεχνικής  πού θα χρησιμοποιηθεί , θα πρέπει να είναι  όσο πιο ανώδυνα γίνεται σε σχέση  με την  καταστροφή  του ιστού  πού  επιφέρει  κατά  την διάρκεια  της  εκτέλεσης  της.
              2.α. Χειρουργική εξαίρεση  ορχικού  σπέρματος(TESE).
Με μικρή  τομή  στο όσχεο ,διανοίγεται  ό ινώδης  χιτώνας  του  όρχεως  και μεγάλα  δείγματα ορχικού  ιστού λαμβάνονται , προκειμένου  να  αυξήσουμε  τις  πιθανότητες  εύρεσης  σπερματοζωαρίων. Η εξαίρεση  βέβαια μεγάλων δειγμάτων ιστού , μοιραία τραυματίζει  αρκετά αγγεία  και  χρειάζεται  ιδιαίτερη  προσοχή  στο  πώς  θα αφαιρέσουμε  περισσότερο ιστό ,χωρίς  να  πολυτραυματίσουμε  τον  όρχι. 
 
 
2.β. Μικροχειρουργική  εξαίρεση  ορχικού  σπέρματος(micro TESE).
Είναι ό συνδυασμός  της  προηγούμενης  μεθόδου με την χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου, όταν  διανοίγεται  ό ινώδης  χιτώνας  του όρχεως  να διακρίνονται  τά αγγεία και να μην  τραυματίζονται. Επίσης  με την  μεγέθυνση  του  μικροσκοπίου (20 με 25 φορές ) , διακρίνονται  τά σπερματοφόρα σωληνάρια των όρχεων (είναι πιο διατεταμμένα  και πιο θολερά) από αυτά πού δεν περιέχουν σπερματικό υλικό και είναι  εσκληρυμένα.
  
Τά  αποτελέσματα των  2 ανωτέρω  χειρουργικών μεθόδων (TESE  and  micro TESE) είναι  όχι μόνο απολύτως  συγκρίσιμα  μεταξύ τους, αλλά  φάνηκε  ότι  ανευρίσκονται  με την  δεύτερη  μέθοδο  της  μικροχειρουργικής , πολύ  περισσότερα  σπερματοζωάρια  σε  ιστό πολύ  λιγότερο από  αυτόν  που αφαιρείται  με  την  δεύτερη  μέθοδο και  επιπροσθέτως  ό τραυματισμός  των  ορχικών  αγγείων  είναι  ελάχιστος . Με την  χρήση  αυτής  της  μεθόδου, σε  άνδρες  με  μη – αποφρακτική  αζωοσπερμία , ανευρίσκεται  σπέρμα σε  ένα  ποσοστό  58% και  με  ποσοστά  επιτυχίας  γονιμοποίησης  που  ξεπερνούν  το  60% .
 
Συμπερασματικά
Η  ανδρική  υπογονιμότητα ή άλλως  στειρότητα , είναι σήμερα  ένας  σημαντικός  παράγων αδυναμίας  επίτευξης  εγκυμοσύνης . Η  ενδελεχής  εξέταση  των  παραγόντων  ή  αιτιών  αυτής  της  κατάστασης  , ή  ανεύρεση  τους  και  ή  αντιμετώπιση  τους , δίνει  αρκετές  πιθανότητες  επαναφοράς  της  σπερματογένεσης  σε  φυσιολογικά  επίπεδα . Σε κάθε  περίπτωση , ή  όποια  εμφάνιση  έστω  και  περιορισμένου  αριθμού  σπερματοζωαρίων  στο  σπερμοδιάγραμμα  μετά  από  την κατάλληλη  θεραπεία ,δίνει την δυνατότητα  χρησιμοποίησης  τους  σε  εξωσωματική  γονιμοποίηση  με αρκετά καλά  ποσοστά  επιτυχίας. Στις  περιπτώσεις  δε , αποτυχίας  εμφάνισης  σπερματοζωαρίων , δίνεται  ή  δυνατότητα  εξαίρεσης  σπερματικού  υλικού  από  τους  όρχεις  ή  την  κεφαλή  επιδιδυμίδος  με  την  χρήση  διαφόρων  μεθόδων , τόσο  στις  περιπτώσεις  αποφρακτικής όσο και  σε εκείνες  της  μη-αποφρακτικής  αζωοσπερμίας , με αποτελέσματα  ελπιδοφόρα  και  επιτυχίες  εγκυμοσύνης  με  ποσοστά  αρκετά  υψηλά.
Η  επιλογή  της  μεθόδου  είναι  θέμα  συνεννόησης  του ατόμου με τον  ειδικό  ουρολόγο – ανδρολόγο  εξειδικευμένο  σε  θέματα  ανδρικής  υπογονιμότητας , όπου  αφού  αναλυθούν  τά υπέρ  και τά κατά  κάθε  μεθόδου , να  επιλέγεται ή  καλύτερη  δυνατή  λύση.